Серотониновый синдром

Серотониновый синдром
Серотонин
МКБ-9	333.99333.99
DiseasesDB	30044	30044
eMedicine	ped/2786	ped/2786
MeSH	C21.613.276.720	C21.613.276.720

Серотониновый синдром (серотониновая интоксикация) — редкая, однако потенциально смертельно опасная реакция организма на приём лекарственных веществ или наркотиков, повышающих серотонинергическую передачу. Может возникать в результате отравлений, приёма лекарств (наиболее часто при применении антидепрессантов), неблагоприятной реакции на комбинацию принимаемых лекарств или наркотиков, а также из-за рекреационного использования определенных наркотических средств. Нередко возникает при применении двух и более препаратов — так, сочетание антидепрессантов группы СИОЗС и группы ИМАО приводит, по некоторым данным, к серотониновому синдрому почти у половины пациентов^[1].

Клиника

К клиническим проявлениям серотонинового синдрома относят симптомы трёх групп: психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения^[2].

Изменения в психическом статусе: ажитация, тревога, делирий, эйфория, маниакальный синдром, галлюцинации, спутанность сознания, мутизм, кома^[2].

Симптомы вегетативной дисфункции: боли в животе, понос, гипертермия (от 37—38°C до 42° и выше), головные боли, слезотечение, расширенные зрачки, тошнота, тахикардия, тахипноэ, колебания артериального давления^[2], озноб, повышенное потоотделение^[3].

Нервно-мышечные нарушения: акатизия, двусторонний симптом Бабинского, эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, нарушения координации, миоклонус, горизонтальный и вертикальный нистагм, окулогирные кризы, опистотонус, парестезии, мышечная ригидность, тремор^[2].

На начальном этапе серотониновый синдром проявляется преимущественно со стороны желудочно-кишечной и нервной системы: характерны диспепсические явления (бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, реже рвота и др.); экстрапирамидные расстройства (тремор, дизартрия, неусидчивость, мышечный гипертонус), гиперрефлексия, миоклонические подёргивания, обычно начинающиеся в ступнях и распространяющиеся по всему телу.^[1]

При утяжелении состояния у пациента с серотониновым синдромом возникает маниакальноподобное состояние, проявляющееся скачками мыслей, ускоренной смазанной речью, нарушениями сна, гиперактивностью, реже спутанностью сознания и симптомами дезориентировки. На последней своей стадии, при крайне редко наблюдающемся злокачественном варианте течения (который возможен при сочетании СИОЗС и ИМАО), серотониновый синдром близок к клинике злокачественного нейролептического синдрома: резкое повышение температуры, профузный пот, маскообразное лицо, сальность лица, острые сердечно-сосудистые нарушения, приводящие к летальному исходу.^[1]

К тяжёлым осложнениям серотонинового синдрома относятся также ДВС-синдром, рабдомиолиз, миоглобинурия, почечная, печёночная и мультиорганная недостаточность, метаболический ацидоз^[2]. К летальному исходу может привести, вследствие асфиксии или гипоксии, и миоклонус, затрагивающий грудные мышцы^[1].

Патофизиология

В основе серотонинового синдрома лежит чрезмерная активность центральных серотонинергических структур: преимущественно постсинаптических 5-НТ1А-рецепторов, однако его развитие облегчает и стимуляция 5-НТ2-рецепторов — вследствие накопления серотонина в синапсе^[1]. Имеются данные и о том, что критическую роль в возникновении серотонинового синдрома может играть также гиперактивация норадренергических структур. Значительно меньше роль других нейротрансмиттеров: глутамата и ГАМК; обнаруживается и влияние на патогенез серотонинового синдрома дофаминергических структур, по причине фармакодинамических взаимодействий, прямого взаимодействия между серотонинергическими и дофаминергическими структурами либо в связи с другими механизмами^[4].

Диагностика

Не существует специфических лабораторных исследований, данные которых можно было бы использовать в диагностике серотонинового синдрома; лабораторные исследования важны лишь для диагностики осложнений (метаболического ацидоза, ДВС-синдрома, рабдомиолиза) и наблюдения за больным. Определение концентраций серотонинергических препаратов в плазме крови не играет существенной роли, поскольку в большинстве случаев серотонинового синдрома они не превышают допустимого уровня, а наличие их в токсических концентрациях не является обязательной предпосылкой для его развития.^[2]

Sternbach предложил следующие критерии для диагностики серотонинового синдрома^[2]:

• С началом терапии серотонинергическим препаратом, или с повышением его дозы, или с добавлением другого серотонинергического препарата связаны как минимум 3 из приведенных ниже симптомов: ажитация, гиперрефлексия, диарея, повышенное потоотделение, изменения психического статуса (спутанность, гипомания), лихорадка, миоклонус, нарушения координации, потрясающий озноб, тремор.
• Исключены другие возможные причины — инфекции, нарушения обмена веществ, интоксикации препаратами, синдром отмены и др.
• Непосредственно перед возникновением симптомов пациенту не назначали нейролептик или, если он был назначен прежде, не повышали его дозу.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику серотонинового синдрома необходимо проводить с такими состояниями, как злокачественный нейролептический синдром, злокачественная гипертермия, фебрильная кататония, холинолитический делирий^[1], острые психозы^[5], соматические симптомы депрессии^[6], энцефалит, гипертиреоз, гипертонический криз, септицемия, синдром «ригидного человека», столбняк, различные интоксикации (холинолитиками, амфетаминами, литием, ЛСД, кокаином, ИМАО, фенциклидином, салицилатами, стрихнином)^[2].

Причины и профилактика

Основной принцип профилактики: ограничение использования серотонинергических препаратов в комбинированной терапии и тщательное наблюдение за состоянием пациента при её применении. Также необходимо наблюдать за состоянием пациента в периоды включения в схему нового препарата или повышения дозы. В особенности необходимо избегать сочетания ИМАО и СИОЗС, ИМАО и кломипрамина.^[1]

Необходим перерыв длительностью не менее двух недель:

• в промежуток между отменой флуоксетина (прозака) и назначением СИОЗС^[1];
• между отменой СИОЗС и назначением других серотонинергических средств^[7].

Промежуток не менее пяти недель необходим между отменой флуоксетина и назначением необратимого ИМАО, для пожилых пациентов — не менее восьми.^[1]

При переводе с необратимых ИМАО или селегилина на СИОЗС следует выдерживать перерыв четыре недели; при переводе с моклобемида на СИОЗС достаточно 24 часов.^[1]

После лечения кломипрамином перед назначением других серотонинергических средств необходимо выждать три недели.^[7]

Длительность периода отмены зависит от длительности периодов полувыведения препаратов. Период отмены составляет не менее пяти периодов полувыведения, но это минимальная рекомендуемая продолжительность периода отмены. Длительный период полувыведения флуоксетина и его основного активного метаболита норфлуоксетина может вызывать значительные трудности при клиническом применении.^[1]

Кроме того, серотониновый синдром отмечался:

• при совместном приёме СИОЗС или ИМАО с противопростудными препаратами, содержащими декстрометорфан, который способен подавлять обратный захват серотонина^[1], СИОЗС или ИМАО с растительными антидепрессивными препаратами, содержащими зверобой^[8];
• совместном приёме СИОЗС с трамадолом^[1], S-аденозилметионином (SAM, гептралом), 5-гидрокситриптофаном (5-HTP, препаратами триптофана) — непсихотропными средствами, оказывающими антидепрессивный эффект^[9], селегилином^[1], тразодоном, нефазодоном (англ.)русск., кломипрамином, амитриптилином, буспироном (англ.)русск., препаратами против мигрени, леводопой^[2];
• сочетанном приёме ИМАО с меперидином, декстрометорфаном, циклическими антидепрессантами, триптофаном^[10], венлафаксином, нефазодоном, меперидином^[11], метилендиоксиметамфетамином (MDMA, «экстази»)^[4];
• сочетанном приёме следующих антидепрессантов: имипрамина и моклобемида, тразодона и флуоксетина, тразодона и буспирона, венлафаксина и транилципромина, венлафаксина и фенелзина (англ.)русск.^[1];
• сочетанном приёме антидепрессанта и нормотимика: СИОЗС и карбамазепина, СИОЗС и лития ^[1], ИМАО и лития^[2].

Существуют отдельные сообщения о возникновении серотонинового синдрома при монотерапии СИОЗС в начале курса лечения, при резком повышении дозировки или при интоксикации^[2].

Серотониновый синдром возможен также при приёме опиоидных анальгетиков, противокашлевых средств, антибиотиков, препаратов, снижающих вес, противорвотных средств, препаратов против мигрени и др.^[4]

Лечение

Специальных терапевтических мероприятий при серотониновом синдроме не разработано; рекомендации, касающиеся его лечения, основываются на описании отдельных случаев. Отмена всех серотонинергических препаратов является первым и основным мероприятием при серотониновом синдроме^[12], что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов на протяжении 6—12 часов и к их полному исчезновению в течение суток^[2] (в случае применения флуоксетина возможно более затяжное — несколько дней — течение)^[1].

Другими необходимыми мероприятиями являются симптоматическая терапия и индивидуальный уход. В тяжёлых случаях — назначение антагонистов серотонина (ципрогептадин (англ.)русск., метисергид (англ.)русск.)^[3]; дезинтоксикационная терапия и другие мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза^[1]. Для понижения температуры тела применяется парацетамол и внешнее охлаждение; при повышении температуры тела до 40,5^°С, которое свидетельствует об угрозе для жизни пациента, следует применять интенсивное внешнее охлаждение, эндотрахеальную интубацию с переводом на искусственную вентиляцию лёгких и введение миорелаксантов, предупреждающих возникновение рабдомиолиза и ДВС-синдрома^[12]. Для уменьшения мышечной ригидности, связанной с серотониновым синдромом, и нередко вызываемой ею гипертермии могут использоваться бензодиазепины (к примеру, лоразепам)^[1]. Бензодиазепины также могут использоваться и для контроля ажитации — применения мер физического стеснения при серотониновом синдроме необходимо избегать^[4].

Следует избегать использования пропранолола, бромокриптина и дантролена, поскольку в некоторых случаях эти препараты способны ухудшать состояние пациентов с серотониновым синдромом, вызывая тяжёлые побочные эффекты. Данные о положительном эффекте использования бромокриптина и дантролена являются, по-видимому, результатом ошибочной диагностики серотонинового синдрома при расстройствах, вызванных другими причинами^[4].

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19} Мосолов C. Н., Костюкова Е. Г., Сердитов О. В. Серотониновый синдром при лечении депрессии // Международный журнал медицинской практики. — МедиаСфера, 2000. — № 8.
2. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12} Schlienger RG, Shear NH Серотониновый синдром // British Journal of Psychiatry. — 1996. — Т. 169 (suppl.31). — С. 15-20. Перевод:Серотониновый синдром // Обзор современной психиатрии. — 1998. — В. 1.
3. ↑ ^{1 2} Lane R, Baldwin D (June 1997). «Selective serotonin reuptake inhibitor-induced serotonin syndrome: review». J Clin Psychopharmacol 17 (3): 208–21. PMID 9169967.
4. ↑ ^{1 2 3 4 5} Boyer EW, Shannon M (March 2005). «The serotonin syndrome». N. Engl. J. Med. 352 (11): 1112–20. DOI:10.1056/NEJMra041867. PMID 15784664.
5. ↑ Duggal HS, Fetchko J (April 2002). «Serotonin syndrome and atypical antipsychotics». Am J Psychiatry 159 (4): 672–3. DOI:10.1176/appi.ajp.159.4.672-a. PMID 11925312. Проверено 2009-02-15.
6. ↑ Terao T, Hikichi T (January 2007). «Serotonin syndrome in a case of depression with various somatic symptoms: the difficulty in differential diagnosis». Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 31 (1): 295-6. PMID 16916568.
7. ↑ ^{1 2} Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 423. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3
8. ↑ "Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств" (Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных).
9. ↑ Drug Interactions: SSRIs. iHerb.Com. Архивировано из первоисточника 15 марта 2012.
10. ↑ Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6
11. ↑ Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9
12. ↑ ^{1 2} Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Сердитов О.В. Клиническая диагностика и терапия серотонинового синдрома.